بيانات خاصة بالمشتكي
اسم المشتكي :
الجنس: ذكر     أنثى          العمر         حدث     بالغ
العنوان:	القدس رام الله نابلس الخليل بيت لحم أريحا جنين طولكرم سلفيت قلقيلية طوباس غزة رفح خان يونس الوسطى شمال غزة
الهاتف:	النقال:
فاكس:	البريد الالكتروني:

بيانات خاصة بمقدم الشكوى
اسم مقدم الشكوى:
الجنس: ذكر     أنثى          العلاقة          ذاته
العنوان:	القدس رام الله نابلس الخليل بيت لحم أريحا جنين طولكرم سلفيت قلقيلية طوباس غزة رفح خان يونس الوسطى شمال غزة
الهاتف:	النقال:
فاكس:	البريد الالكتروني:

تاريخ ورود الشكوى :

DD/MM/YYYY

كيف سمعت بالهيئة

الباحث الميداني     التلفزيون     الاذاعة     الاعلانات الصحفية     نشاطات الهيئة     منشورات الهيئة     موقع الهيئة     مصدر آخر

تفاصيل الشكوى (الإفادة)
اسم مقدم الشكوى:	رقم الهوية:
التاريخ:	التوقيع: